Положена Ли Страховка При Переломе, Если Поздно Обратился К Врачу

Источник: https://insurein.ru/perelom-strahovy-sluchai/

Таблица размеров страховых выплат, производимых в связи со страховыми случаями

Приложение № 3 к Правилам №5 добровольного

страхования граждан от несчастных случаев

размеров страховых выплат,

производимых в связи со страховыми случаями

КОС­ТИ ЧЕ­РЕ­ПА, НЕРВ­НАЯ СИС­ТЕ­МА

Ушибы лица, волосистой части головы, области шеи

б) пе­ре­лом на­руж­ной пла­стин­ки, тре­щи­на кос­тей сво­да, рас­хо­ж­де­ние швов

г) пе­ре­лом ос­но­ва­ния черепа

д) пе­ре­лом сво­да и ос­но­ва­ния

Внут­ри­че­реп­ные трав­ма­ти­че­ские ге­ма­то­мы:

б) суб­ду­раль­ная, внут­ри­моз­го­вая

в) эпи­ду­раль­ная и суб­ду­раль­ная (внут­ри­моз­го­вая)

По­вре­ж­де­ние го­лов­но­го моз­га:

а) со­тря­се­ние го­лов­но­го моз­га

б) ушиб го­лов­но­го моз­га легкой и средней степени

в) ушиб го­лов­но­го моз­га тяжелой степени, суб­арах­нои­даль­ное кро­во­из­лия­ние

г) не удаленные ино­род­ные те­ла по­лос­ти че­ре­па (за ис­клю­че­ни­ем шов­но­го и пла­сти­че­ско­го ма­те­риа­ла)

д) раз­моз­же­ние ве­ще­ст­ва го­лов­но­го моз­га (без ука­за­ния сим­пто­ма­ти­ки)

1. Ес­ли в свя­зи с че­реп­но-моз­го­вой трав­мой про­во­ди­лись опе­ра­тив­ные вме­ша­тель­ст­ва на кос­тях че­ре­па, го­лов­ном моз­ге и его обо­лоч­ках, до­пол­ни­тель­но вы­пла­чи­ва­ет­ся 10% стра­хо­вой сум­мы од­но­крат­но.

2. В том слу­чае, ко­гда в ре­зуль­та­те од­ной трав­мы на­сту­пят по­вре­ж­де­ния, пе­ре­чис­лен­ные в од­ной статье, страховая выплата производится по од­но­му из под­пунк­тов, учи­ты­ваю­ще­му наи­бо­лее тя­же­лое по­вре­ж­де­ние. При по­вре­ж­де­ни­ях, ука­зан­ных в раз­ных стать­ях, страховая выплата производится с уче­том ка­ж­до­го из них пу­тем сум­ми­ро­ва­ния.

По­вре­ж­де­ние нерв­ной сис­те­мы (трав­ма­ти­че­ское, ток­си­че­ское, ги­пок­си­че­ское), по­влек­шее за со­бой:

а) арах­нои­дит, эн­це­фа­лит, арах­но­эн­це­фа­лит

в) верх­ний или ниж­ний мо­но­па­рез (па­рез од­ной верх­ней или од­ной ниж­ней ко­неч­но­сти)

г) ге­ми- или па­ра­па­рез (па­рез лю­бых двух ко­неч­но­стей), ам­не­зию (по­те­рю па­мя­ти)

д) мо­но­пле­гию (па­ра­лич од­ной ко­неч­но­сти)

е) тет­ра­п­ле­гию (па­рез верх­них и ниж­них ко­неч­но­стей), на­ру­ше­ние ко­ор­ди­на­ции дви­же­ний, сла­бо­умие (де­мен­цию)

ж) ге­ми-, па­ра-, тет­ра­п­ле­гию, по­те­рю ре­чи (афа­зию), де­кор­ти­ка­цию, на­ру­ше­ние функ­ции та­зо­вых ор­га­нов

1. страховая выплата с по­след­ст­вия­ми трав­мы нерв­ной сис­те­мы, ука­зан­ны­ми в ст.5 производится из под­пунк­тов, учи­ты­ваю­ще­му наи­бо­лее тя­же­лые по­след­ст­вия трав­мы, в том слу­чае, ес­ли они ус­та­нов­ле­ны ле­чеб­но-про­фи­лак­ти­че­ским уч­ре­ж­де­ни­ем не ра­нее 3 ме­ся­цев со дня трав­мы и под­твер­жде­ны справ­кой это­го уч­ре­ж­де­ния. При этом страховая выплата производится до­пол­ни­тель­но к стра­хо­вой сум­ме, вы­пла­чен­ной в свя­зи со стра­хо­вы­ми со­бы­тия­ми, при­вед­ши­ми к по­ра­же­нию нерв­ной сис­те­мы. Об­щая сум­ма вы­плат не может пре­вы­шать 100%.

2. При сни­же­нии ост­ро­ты зре­ния или по­ни­же­нии слу­ха в ре­зуль­та­те че­реп­но-моз­го­вой трав­мы страховая выплата производится с уче­том этой трав­мы и ука­зан­ных ос­лож­не­ний по со­от­вет­ст­вую­щим стать­ям пу­тем сум­ми­ро­ва­ния.

Периферическое повреждение одного или нескольких черепно-мозговых нервов

При­меча­ние : Ес­ли по­вре­ж­де­ние че­реп­но-моз­го­вых нер­вов на­сту­пи­ло при пе­ре­ло­ме ос­но­ва­ния че­ре­па, страховая выплата производится по ст. 2; ст. 6 при этом не при­ме­ня­ет­ся.

По­вре­ж­де­ние спин­но­го моз­га на лю­бом уров­не, а также “конского хвоста”:

д) пол­ный раз­рыв спин­но­го моз­га

Трав­ма­ти­че­ские нев­ри­ты на од­ной ко­неч­но­сти (за ис­клю­че­ни­ем нев­ри­тов паль­це­вых нер­вов)

По­вре­ж­де­ние (пе­ре­рыв, ра­не­ние) шей­но­го, пле­че­во­го, по­яс­нич­но­го, кре­ст­цо­во­го спле­те­ний:

б) час­тич­ный раз­рыв спле­те­ния

в) пе­ре­рыв нерв­но­го спле­те­ния

1. Ст. 8 и 9 од­но­времен­но не при­ме­ня­ют­ся.

2. Нев­рал­гии, нев­ро­па­тии, воз­ник­шие в свя­зи с трав­мой, не да­ют ос­но­ва­ния для произведения страховой выплаты.

По­вре­ж­де­ние (пе­ре­рыв, ра­не­ние) нер­вов:

а) вет­вей лу­че­во­го, лок­те­во­го, сре­дин­но­го (паль­це­вых нер­вов) на кис­ти

б) од­но­го: лу­че­во­го, лок­те­во­го или сре­дин­но­го на уров­не лу­че­за­пя­ст­но­го сус­та­ва и пред­пле­чья, ма­ло­бер­цо­во­го или боль­ше­бер­цо­во­го

в) двух и бо­лее: лу­че­во­го, лок­те­во­го, сре­дин­но­го на уров­не лу­че­за­пя­ст­но­го сус­та­ва и пред­пле­чья, ма­ло­бер­цо­во­го и боль­ше­бер­цо­во­го

г) од­но­го: под­мы­шеч­но­го, лу­че­во­го, лок­те­во­го, сре­дин­но­го на уров­не лок­те­во­го сус­та­ва и пле­ча, се­да­лищ­но­го и бед­рен­но­го

д) двух и бо­лее: под­мы­шеч­но­го, лу­че­во­го, лок­те­во­го, сре­дин­но­го, на уров­не лок­те­во­го сус­та­ва и пле­ча, се­да­лищ­но­го и бед­рен­но­го

При­ме­ча­ние . По­вре­ж­де­ние нер­вов на уров­не сто­пы, паль­цев кис­ти и сто­пы не да­ет ос­но­ва­ний для призведения страховой выплаты

Ге­миа­ноп­сия (вы­па­де­ние по­ло­ви­ны по­ля зре­ния)

Концентрическое су­же­ние по­ля зре­ния в каждом глазу:

Опущение века (птоз), и др. параличи глазных мышц, дефект век, мешающий закрытию глазной щели, а также сращение век

б) обоих глаз в средней степени (веки закрывают верхние половины зрачков)

в) в сильной степени (веки закрывают зрачки полностью)

По­вре­ж­де­ние гла­за, не по­влек­шее за со­бой сни­же­ние ост­ро­ты зре­ния:

б) не­про­ни­каю­щее ра­не­ние глаз­но­го яб­ло­ка, ги­фе­ма

в) про­ни­каю­щее ра­не­ние глаз­но­го яб­ло­ка, ожо­ги 2-й, 3-й сте­пе­ни, ге­мо­фтальм

1. Ожо­ги гла­за без ука­за­ния сте­пе­ни, а так­же ожо­ги гла­за 1-й сте­пе­ни, не по­влек­шие за со­бой па­то­ло­ги­че­ских из­ме­не­ний, не да­ют ос­но­ва­ний для произведения страховой выплаты

2. По­верх­но­ст­ные ино­род­ные те­ла на обо­лоч­ках гла­за не да­ют осно­ва­ний для произведения страховой выплаты

По­вре­ж­де­ние сле­зо­про­во­дя­щих пу­тей:

а) рубцовая непроходимость слезных каналов или слезоносового канала

а) конъюнктивит, кератит, иридоциклит, хориоретинит одного глаза

б) конъюнктивит, кератит, иридоциклит, хориоретинит обоих глаз

в) де­фект ра­дуж­ной обо­лоч­ки, сме­ще­ние хру­ста­ли­ка, из­ме­не­ние фор­мы зрач­ка, три­хи­аз (не­пра­виль­ный рост рес­ниц), за­во­рот ве­ка, не удаленные ино­род­ные те­ла в глаз­ном яб­ло­ке и в тка­нях глаз­ни­цы, руб­цы обо­ло­чек глаз­но­го яб­ло­ка и век, эрозия роговицы (за ис­клю­че­ни­ем ко­жи).

1. Ес­ли в ре­зуль­та­те од­ной трав­мы на­сту­пят не­сколь­ко па­то­ло­ги­че­ских из­ме­не­ний, пе­ре­чис­лен­ных в ст. 18, страховая выплата производится с уче­том наи­бо­лее тя­же­ло­го по­след­ст­вия од­но­крат­но.

2. В том слу­чае, ес­ли врач оку­лист не ра­нее чем че­рез 3 мес. по­сле трав­мы глаз ус­та­но­вит, что име­ют­ся па­то­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния, пе­ре­чис­лен­ные в ст. 11,12,13,14,15,17,18 и сни­же­ние ост­ро­ты зре­ния, страховая выплата производится с у­че­том всех по­след­ст­вий пу­тем их сум­ми­ро­ва­ния, но не бо­лее 50% за один глаз.

По­вре­ж­де­ние гла­за (глаз), по­влек­шее за со­бой пол­ную по­те­рю зре­ния

б) един­ст­вен­но­го гла­за, об­ла­дав­шего зре­ни­ем.

в) обо­их глаз, об­ла­дав­ших зре­ни­ем.

Уда­ле­ние в ре­зуль­та­те трав­мы глаз­но­го яб­ло­ка не обладавшего зрением

а) без повреждения мыщц и смещения глазного яблока

б) с повреждением глазных мышц и смещением глазного яблока

Снижение остроты зрения каждого глаза в результате прямой травмы определяется по Таблице на стр.27

По­вре­ж­де­ние уш­ной ра­ко­ви­ны, по­влек­шее за со­бой:

б) от­сут­ст­вие уш­ной ра­ко­ви­ны до 1/3

в) от­сут­ст­вие уш­ной ра­ко­ви­ны на Ѕ

г) полное от­сут­ст­вие уш­ной ра­ко­ви­ны

д)отсутствие двух ушных раковин

Ре­ше­ние о страховой выплате по ст.23 (б, в, г) при­ни­ма­ет­ся на ос­но­ва­нии дан­ных ос­ви­де­тель­ст­во­ва­ния, про­ве­ден­но­го по­сле за­жив­ле­ния ра­ны. Ес­ли страховая выплата произведено по ст.23, ст.59 не при­ме­ня­ет­ся.

По­вре­ж­де­ние уха, по­влек­шее за со­бой сни­же­ние слу­ха:

а) ше­пот­ная речь на рас­стоя­нии не более 1м, разговорная — от 1 до 3 м

б) ше­пот­ная речь — 0, раговорная речь до 1 м

в) пол­ная глу­хо­та — шепотная и раз­го­вор­ная речь — 0

При­ме­ча­ние: Ре­ше­ние о страховой выплате при­ни­ма­ет­ся не ра­нее 3 ме­ся­цев со дня трав­мы. По ис­те­че­нии это­го сро­ка за­стра­хо­ван­ный на­прав­ля­ет­ся к ЛОР-спе­циа­ли­сту для оп­ре­де­ле­ния по­след­ст­вий пе­ре­не­сен­но­го по­вре­ж­де­ния. В та­ких слу­ча­ях пред­ва­ри­тель­но мо­жет быть произведена страховая выплата с уче­том фак­та трав­мы по ст. 23, 24а (ес­ли име­ют­ся осно­ва­ния).

Раз­рыв од­ной ба­ра­бан­ной пе­ре­пон­ки, на­сту­пив­ший в ре­зуль­та­те трав­мы и не по­влек­ший за со­бой сни­же­ния слу­ха.

1. Ес­ли в ре­зуль­та­те трав­мы про­изо­шел раз­рыв ба­ра­бан­ной пе­ре­пон­ки и на­сту­пи­ло сни­же­ние слу­ха, стра­хо­вая сум­ма оп­ре­де­ля­ет­ся по ст.24. Ста­тья 25 при этом не при­ме­ня­ет­ся.

2. Ес­ли раз­рыв ба­ра­бан­ной пе­ре­пон­ки про­изо­шел в ре­зуль­та­те пе­ре­ло­ма ос­но­ва­ния че­ре­па (сред­няя че­реп­ная ям­ка), ст. 25 не при­ме­ня­ет­ся

Повреждение уха, повлекшее за собой посттравматический:

Примечание: Страховая выплата по ст. 26 производится дополнительно в том случае, если это осложнение травмы будет установлено ЛОР — специалистом по истечении трех месяцев после травмы. Раннее этого срока страховая выплата производится с учетом факта травмы по соответствующей статье.

Пе­ре­лом, вы­вих кос­тей, хря­ща но­са, пе­ред­ней стен­ки лоб­ной, гай­мо­ро­вой па­зу­хи, ре­шет­ча­той кос­ти

По­вре­ж­де­ние лег­ко­го, под­кож­ная эм­фи­зе­ма, ге­мо­то­ракс, пнев­мо­то­ракс, пнев­мо­ния, экс­су­да­тив­ный плев­рит, ино­род­ное те­ло (те­ла) груд­ной по­лос­ти:

При­ме­ча­ние: Пнев­мо­ния, раз­вив­шая­ся в пе­ри­од ле­че­ния трав­мы или по­сле опе­ра­тив­но­го вме­ша­тель­ст­ва, про­из­ве­ден­но­го по по­во­ду трав­мы (за ис­клю­че­ни­ем по­вре­ж­де­ний груд­ной клет­ки и ор­га­нов груд­ной по­лос­ти), не да­ет ос­но­ва­ний для вы­пла­ты стра­хо­вой сум­мы.

По­вре­ж­де­ние груд­ной клет­ки и ее ор­га­нов, по­влек­шее за со­бой:

а) ле­гоч­ную не­дос­та­точ­ность (по ис­те­че­нии 3 ме­ся­цев со дня трав­мы)

б) уда­ле­ние до­ли, час­ти лег­ко­го

в) уда­ле­ние од­но­го лег­ко­го

При­ме­ча­ние : При вы­пла­те стра­хо­вой сум­мы по ст. 29(б, в), ст.29а не при­ме­ня­ет­ся.

Перелом каждого последующего ребра

1. При пе­ре­ло­ме ре­бер во вре­мя реа­ни­ма­ци­он­ных ме­ро­прия­тий стра­хо­вая сум­ма вы­пла­чи­ва­ет­ся на об­щих ос­но­ва­ни­ях.

2. Пе­ре­лом хря­ще­вой час­ти реб­ра да­ет ос­но­ва­ние для вы­пла­ты стра­хо­вой сум­мы.

Про­ни­каю­щее ра­не­ние груд­ной клет­ки. Про­из­ве­ден­ные в свя­зи с трав­мой:

а) то­ра­ко­ско­пия, то­ра­ко­цен­тез, про­ни­каю­щее ра­не­ние без по­вре­ж­де­ния ор­га­нов груд­ной по­лос­ти не по­тре­бо­вав­шее про­ве­де­ния то­ра­ко­то­мии.

б) при от­сут­ст­вии по­вре­ж­де­ния ор­га­нов груд­ной по­лос­ти

в) при по­вре­ж­де­нии ор­га­нов груд­ной по­лос­ти

г) по­втор­ные то­ра­ко­то­мии (не­за­ви­си­мо от их ко­ли­че­ст­ва)

1. Ес­ли в свя­зи с по­вре­ж­де­ни­ем груд­ной клет­ки и ее ор­га­нов бы­ло про­из­ве­де­но уда­ле­ние лег­ко­го или его час­ти, стра­хо­вая сум­ма вы­пла­чи­ва­ет­ся в со­от­вет­ст­вии со ст.29; ст.32 при этом не при­ме­ня­ет­ся; ст. 32 и 28 од­но­вре­мен­но не при­ме­ня­ют­ся.

2. Ес­ли в свя­зи с трав­мой груд­ной по­лос­ти про­во­ди­лась то­ра­ко­ско­пия, то­ра­ко­цен­тез, то­ра­ко­то­мия, страховая выплата производится с уче­том наи­бо­лее слож­но­го вме­ша­тель­ст­ва од­но­крат­но.

По­вре­ж­де­ние гор­та­ни, тра­хеи, щи­то­вид­но­го хря­ща, пе­ре­лом подъ­я­зыч­ной кос­ти, ожог верх­них ды­ха­тель­ных пу­тей, по­влек­шие за со­бой

а)осиплость голоса при физической нагрузке,дисфонию, одышку в покое

б) оси­п­лость или по­те­рю го­ло­са, но­ше­ние тра­хео­сто­ми­че­ской труб­ки в те­че­ние не ме­нее 6 ме­ся­цев по­сле трав­мы

в) по­те­рю го­ло­са, постоянное но­ше­ние тра­хео­сто­ми­че­ской труб­ки

При­ме­ча­ние: Ес­ли в свя­зи с трав­мой про­во­ди­лась брон­хо­ско­пия, тра­хео­сто­мия (тра­хе­о­то­мия), до­пол­ни­тель­но вы­пла­чи­ва­ет­ся 5% стра­хо­вой сум­мы.

По­вре­ж­де­ние серд­ца, его обо­ло­чек и круп­ных ма­ги­ст­раль­ных со­су­дов, не по­влек­шее за со­бой сер­деч­но- со­су­ди­стую не­дос­та­точ­ность

По­вре­ж­де­ние серд­ца, его обо­ло­чек и круп­ных ма­ги­ст­раль­ных со­су­дов, по­влек­шее за со­бой сер­деч­но-со­су­ди­стую не­дос­та­точ­ность

При­ме­ча­ние. Ес­ли в справ­ке ф. 195 не ука­за­на сте­пень сер­деч­но-со­су­ди­стой не­дос­та­точ­но­сти, стра­хо­вая сум­ма вы­пла­чи­ва­ет­ся по ст.35а

По­вре­ж­де­ние круп­ных пе­ри­фе­ри­че­ских со­су­дов (не по­влек­шее за со­бой на­ру­ше­ния кро­во­об­ра­ще­ния) на уров­не:

По­вре­ж­де­ние круп­ных пе­ри­фе­ри­че­ских со­су­дов, по­влек­шее за со­бой нарушение кровообращения

1. К круп­ным ма­ги­ст­раль­ным со­су­дам сле­ду­ет от­но­сить аор­ту, ле­гоч­ную, бе­зы­мян­ную, сон­ные ар­те­рии, внут­рен­ние ярем­ные ве­ны, верх­нюю и ниж­нюю по­лые ве­ны, во­рот­ную ве­ну, а так­же ма­ги­ст­раль­ные со­су­ды, обес­пе­чи­ваю­щие кро­во­снаб­же­ние внут­рен­них ор­га­нов. К круп­ным пе­ри­фе­ри­че­ским со­су­дам сле­ду­ет от­но­сить: под­клю­чич­ные, под­мы­шеч­ные, пле­че­вые, лок­те­вые и лу­че­вые ар­те­рии, под­вздош­ные, бед­рен­ные, под­ко­лен­ные, пе­ред­ние и зад­ние боль­ше­бер­цо­вые ар­те­рии, пле­че­го­ло­вые, под­клю­чич­ные, под­мы­шеч­ные, бед­рен­ные и под­ко­лен­ные ве­ны.

2. Ес­ли стра­хо­ва­тель в сво­ем за­яв­ле­нии ука­зал, что трав­ма по­влек­ла за со­бой на­ру­ше­ние функ­ции сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы, не­об­хо­ди­мо по­лу­чить за­клю­че­ние спе­циа­ли­ста.

3. Если предусмотрены выплаты по разделам 35, 37 разделы 34, 36 не применяются.

4. Ес­ли в свя­зи с по­вре­ж­де­ния­ми круп­ных со­су­дов про­во­ди­лись опе­ра­ции с це­лью вос­ста­нов­ле­ния со­су­ди­сто­го рус­ла, до­пол­ни­тель­но вы­пла­чи­ва­ют­ся 5% стра­хо­вой сум­мы.

Пе­ре­лом верх­ней че­лю­сти, ску­ло­вой кос­ти или ниж­ней че­лю­сти, вы­вих че­лю­сти

а) пе­ре­лом од­ной кос­ти, вы­вих че­лю­сти

б) пе­ре­лом двух и бо­лее кос­тей или двой­ной пе­ре­лом од­ной кос­ти

1. При пе­ре­ло­ме че­лю­сти, слу­чай­но на­сту­пив­шем во вре­мя сто­ма­то­ло­ги­че­ских ма­ни­пу­ля­ций, стра­хо­вая сум­ма вы­пла­чи­ва­ет­ся на об­щих ос­но­ва­ни­ях.

2. Пе­ре­лом аль­ве­о­ляр­но­го от­ро­ст­ка, на­сту­пив­ший при по­те­ре зу­бов, не да­ет ос­но­ва­ний для вы­пла­ты стра­хо­вой сум­мы.

3. Ес­ли в свя­зи с трав­мой че­лю­стей ску­ло­вых кос­тей про­во­ди­лись опе­ра­тив­ные вме­ша­тель­ст­ва, до­пол­ни­тель­но вы­пла­чи­ва­ют­ся 5% стра­хо­вой сум­мы од­но­крат­но.

4. При ре­ци­ди­вах при­выч­но­го вы­ви­ха че­лю­сти страховая выплата не производится

По­вре­ж­де­ние че­лю­сти, по­влек­шее за со­бой:

а ) от­сут­ст­вие час­ти верхней или нижней че­лю­сти (за ис­клю­че­ни­ем аль­ве­о­ляр­но­го от­ро­ст­ка)

При­ме­ча­ния: 1. При страховой выплате в свя­зи с от­сут­ст­ви­ем че­лю­сти или ее час­ти уч­те­на и по­те­ря зу­бов, не­за­ви­си­мо от их ко­ли­че­ст­ва.

2. В тех слу­ча­ях, ко­гда трав­ма че­лю­сти со­про­во­ж­да­лась по­вре­ж­де­ни­ем дру­гих ор­га­нов ро­то­вой по­лос­ти, про­цент стра­хо­вой сум­мы, под­ле­жа­щий вы­пла­те, оп­ре­де­ля­ет­ся с уче­том этих по­вре­ж­де­ний по со­от­вет­ст­вую­щим стать­ям пу­тем сум­ми­ро­ва­ния.

3. При страховой выплате по ст. 39 до­пол­ни­тель­ная страховая выплата за опе­ра­тив­ные вме­ша­тель­ст­ва не про­из­во­дит­ся

По­вре­ж­де­ние язы­ка, по­лос­ти рта (ра­не­ние, ожог, от­мо­ро­же­ние), по­влек­шее за со­бой об­ра­зо­ва­ние руб­цов (не­за­ви­си­мо от их раз­ме­ра)

По­вре­ж­де­ние язы­ка, по­влек­шее за со­бой:

а) от­сут­ст­вие кон­чи­ка язы­ка

б) от­сут­ст­вие дис­таль­ной тре­ти язы­ка

в) от­сут­ст­вие язы­ка на уров­не сред­ней тре­ти

г) пол­ное от­сут­ст­вие язы­ка.

По­вре­ж­де­ние зу­бов, по­влек­шее за со­бой:

1. При пе­ре­ло­ме или по­те­ре в ре­зуль­та­те трав­мы зу­бов с не­съем­ны­ми про­те­за­ми страховая выплата производится с уче­том по­те­ри толь­ко опор­ных зу­бов. При по­вре­ж­де­нии в ре­зуль­та­те трав­мы съем­ных про­те­зов страховая выплата не производится.

2. При по­те­ре или пе­ре­ло­ме мо­лоч­ных зу­бов у де­тей до 5 лет страховая выплата производится на об­щих ос­но­ва­ни­ях.

3. При по­те­ре зу­бов и пе­ре­ло­ме че­лю­сти раз­мер страховой выплаты, под­ле­жа­щий вы­пла­те, оп­ре­де­ля­ет­ся по ст. 38 и 42 пу­тем сум­ми­ро­ва­ния.

4 . Ес­ли в свя­зи с трав­мой зу­ба бы­ла произведена страховая выплата по ст. 42а, а в даль­ней­шем этот зуб был уда­лен, из страховой выплаты вы­чи­та­ет­ся вы­пла­чен­ное ра­нее стра­хо­вое по­со­бие.

5. Ес­ли уда­лен­ный в свя­зи с трав­мой зуб бу­дет им­план­ти­ро­ван, страховая выплата производится на об­щих ос­но­ва­ни­ях по ст.42. В слу­чае уда­ле­ния это­го зу­ба до­пол­ни­тель­ная вы­пла­та не про­из­во­дит­ся.

По­вре­ж­де­ние (ра­не­ние, раз­рыв, ожог) глот­ки, пи­ще­во­да, же­луд­ка, ки­шеч­ни­ка, а так­же эзо­фа­го­га­ст­ро­ско­пия, про­из­ве­ден­ная в свя­зи с эти­ми по­вре­ж­де­ния­ми или с це­лью уда­ле­ния ино­род­ных тел пи­ще­во­да, же­луд­ка, не по­влек­шее за со­бой функ­цио­наль­ных на­ру­ше­ний

По­вре­ж­де­ние (ра­не­ние, раз­рыв, ожог) пи­ще­во­да, вы­звав­шее:

а) умеренное су­же­ние пи­ще­вода — затруднение при прохождение твердой пищи

б)значительное сужение пищевода — затруднение при прохождении мягкой пищи

в)резкое — затруднение при прохождении жидкой пищи

б) не­про­хо­ди­мость пи­ще­во­да (при на­ли­чии га­ст­ро­сто­мы) а так­же со­стоя­ние по­сле пла­сти­ки пи­ще­во­да

При­ме­ча­ние: Про­цент стра­хо­вой сум­мы, под­ле­жа­щей вы­пла­те по ст.44, оп­ре­де­ля­ет­ся не ра­нее чем че­рез 4 ме­ся­ца со дня трав­мы. Ра­нее это­го сро­ка стра­хо­вая сум­ма вы­пла­чи­ва­ет­ся пред­ва­ри­тель­но по ст. 43 и этот про­цент вы­чи­та­ет­ся при при­ня­тии окон­ча­тель­но­го ре­ше­ния.

По­вре­ж­де­ние (раз­рыв, ожог, ра­не­ние) ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния, слу­чай­ное ост­рое от­рав­ле­ние. по­влек­шее за со­бой:

а) хо­ле­ци­стит, дуо­де­нит, га­ст­рит, пан­креа­тит, эн­те­рит, ко­лит, прок­тит, па­ра­прок­тит

б) руб­цо­вое су­же­ние (де­фор­ма­цию) же­луд­ка, ки­шеч­ни­ка, зад­не­про­ход­но­го от­вер­стия

в) спа­еч­ную бо­лезнь, со­стоя­ние по­сле опе­ра­ции по по­во­ду спа­еч­ной не­про­хо­ди­мо­сти

г) ки­шеч­ный свищ, ки­шеч­но-вла­га­лищ­ный свищ, свищ под­же­лу­доч­ной же­ле­зы

д) про­ти­во­ес­те­ст­вен­ный зад­ний про­ход (ко­ло­сто­ма)

1. При ос­лож­не­ни­ях трав­мы, пре­ду­смот­рен­ных в под­пунктах а, б, в, страховая выплата производится при ус­ло­вии, что эти ос­лож­не­ния име­ют­ся по ис­те­че­нии 3 ме­ся­цев по­сле трав­мы, а пре­ду­смот­рен­ные в под­пунк­тах г и д — по­ ис­те­че­нии 6 ме­ся­цев по­сле трав­мы. Ука­зан­ные ос­лож­не­ния трав­мы при­зна­ют­ся толь­ко в том слу­чае, ес­ли они под­твер­жде­ны справ­кой ле­чеб­но-про­фи­лак­ти­че­ско­го уч­ре­ж­де­ния. Ра­нее этих сро­ков страховая выплата производится по ст. 43 и этот про­цент не вы­чи­та­ет­ся при при­ня­тии окон­ча­тель­но­го ре­ше­ния.

2. Ес­ли в ре­зуль­та­те од­ной трав­мы воз­ник­нут ос­лож­не­ния, пе­ре­чис­лен­ные в од­ном под­пунк­те, страховая выплата производится од­но­крат­но. Од­на­ко, ес­ли воз­ник­ли па­то­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния, пе­ре­чис­лен­ные в раз­ных под­пунк­тах, страховая выплата производится с у­че­том ка­ж­до­го из них пу­тем сум­ми­ро­ва­ния, но не более 100% от страховой суммы.

Гры­жа, об­ра­зо­вав­шая­ся на мес­те по­вре­ж­де­ния пе­ред­ней брюш­ной стен­ки, диа­фраг­мы или в об­лас­ти по­сле­опе­ра­ци­он­но­го руб­ца, ес­ли опе­ра­ция про­во­ди­лась в свя­зи с трав­мой, или со­стоя­лась по­сле опе­ра­ции по по­во­ду та­кой гры­жи

1. Страховая выплата по ст.46 производится до­пол­ни­тель­но к страховой выплате, оп­ре­де­лен­ной в свя­зи с трав­мой ор­га­нов жи­во­та, ес­ли она яви­лась пря­мым след­ст­ви­ем этой трав­мы.

2. Гры­жи жи­во­та (пу­поч­ные, бе­лой ли­нии, па­хо­вые и пахово-мошоночные), воз­ник­шие в ре­зуль­та­те под­ня­тия тя­же­сти, не да­ют ос­но­ва­ний для произведения страховой выплаты.

По­вре­ж­де­ние пе­че­ни, желч­но­го пу­зы­ря, по­влек­шее за со­бой:

а)под­кап­суль­ный раз­рыв пе­че­ни, не по­тре­бо­вав­ший опе­ра­тив­но­го вме­ша­тель­ст­ва

б) уши­ва­ние раз­ры­вов пе­че­ни или уда­ле­ние желч­но­го пу­зы­ря

в) уши­ва­ние раз­ры­вов пе­че­ни и уда­ле­ние желч­но­го пу­зы­ря

д) уда­ле­ние час­ти пе­че­ни и желч­но­го пу­зы­ря

По­вре­ж­де­ние се­ле­зен­ки, по­влек­шее за со­бой:

а) под­кап­суль­ный раз­рыв се­ле­зен­ки не по­тре­бо­вав­ший опе­ра­тив­но­го вме­ша­тель­ст­ва

По­вре­ж­де­ние же­луд­ка, под­же­лу­доч­ной же­ле­зы, ки­шеч­ни­ка, бры­жей­ки, по­влек­шее за со­бой:

а) ре­зек­цию же­луд­ка, ки­шеч­ни­ка, под­же­лу­доч­ной же­ле­зы

При­ме­ча­ние : При по­след­ст­ви­ях трав­мы пе­ре­чис­лен­ных в од­ном под­пунк­те, страховая выплата производится од­но­крат­но. Од­на­ко, ес­ли трав­ма раз­лич­ных ор­га­нов по­вле­чет за со­бой ос­лож­не­ния, ука­зан­ные в раз­лич­ных под­пунк­тах, страховая выплата производится с уче­том ка­ж­до­го из них пу­тем сум­ми­ро­ва­ния, но не более 100% от страховой суммы.

По­вре­ж­де­ние ор­га­нов жи­во­та, в свя­зи с ко­то­рым про­из­ве­де­ны:

а) ла­па­ро­ско­пия (ла­па­ро­цен­тез)

б) ла­па­ро­то­мия при по­доз­ре­нии на по­вре­ж­де­ние ор­га­нов жи­во­та (в т.ч. с ла­па­ро­ско­пи­ей, ла­па­ро­цен­те­зом)

в) ла­па­ро­то­мия при по­вре­ж­де­нии ор­га­нов жи­во­та (в том чис­ле с ла­па­ро­ско­пи­ей, ла­па­ро­цен­те­зом)

г) по­втор­ные ла­па­ро­то­мии (не­за­ви­си­мо от их ко­ли­че­ст­ва)

1. Ес­ли в свя­зи с трав­мой ор­га­нов жи­во­та име­ют­ся ос­но­ва­ния для произведения страховой выплаты по ст. 47-50, ст. 51 (кро­ме под­пунк­та г) не при­ме­ня­ет­ся.

2. Ес­ли в ре­зуль­та­те од­ной трав­мы бу­дут по­вре­ж­де­ны раз­лич­ные ор­га­ны брюш­ной по­лос­ти, из ко­то­рых один или не­сколь­ко бу­дут уда­ле­ны, а дру­гой (дру­гие) уши­ты, страховая выплата производится по со­от­вет­ст­вую­щим стать­ям и ст.51в од­но­крат­но.

По­вре­ж­де­ние поч­ки, по­влек­шее за со­бой:

а) ушиб поч­ки, под­кап­суль­ный раз­рыв поч­ки, не по­тре­бо­вав­ший опе­ра­тив­но­го вме­ша­тель­ст­ва

По­вре­ж­де­ние ор­га­нов мо­че­вы­де­ли­тель­ной сис­те­мы (по­чек, мо­че­точ­ни­ков, мо­че­во­го пу­зы­ря, мо­че­ис­пус­ка­тель­но­го ка­на­ла), по­влек­шее за со­бой:

а) цис­тит, урет­рит, пие­ло­ци­стит

б) короткая стриктура уретры, мочеточника, умеренное уменьшение объема мочевого пузыря

в) протяженная стриктура уретры, мочеточника, значительное уменьшение объема мочевого пузыря; гломерулонефрит, пиелонефрит, развившийся в результате травмы.

г) син­дром дли­тель­но­го раз­дав­ли­ва­ния (трав­ма­ти­че­ский ток­си­коз краш-син­дром, син­дром раз­моз­же­ния), хро­ни­че­скую по­чеч­ную не­дос­та­точ­ность

д) не­про­хо­ди­мость мо­че­точ­ни­ка, мо­че­ис­пус­ка­тель­но­го ка­на­ла, мо­че­по­ло­вые сви­щи

1. Ес­ли в ре­зуль­та­те трав­мы на­сту­пит на­ру­ше­ние функ­ции не­сколь­ких ор­га­нов мо­че­вы­де­ли­тель­ной сис­те­мы, про­цент стра­хо­вой сум­мы, под­ле­жа­щей вы­пла­те, оп­ре­де­ля­ет­ся по од­но­му из под­пунк­тов ст. 53, учи­ты­ваю­ще­му наи­бо­лее тя­же­лое по­след­ст­вие по­вре­ж­де­ния.

2. Страховая выплата в свя­зи с по­след­ст­вия­ми трав­мы, пе­ре­чис­лен­ны­ми в под­пунк­тах а, в, г, д, ст. 53, производится в том слу­чае, ес­ли эти ос­лож­не­ния име­ют­ся по ис­те­че­нии 3 ме­ся­цев по­сле трав­мы. Ра­нее это­го сро­ка страховая выплата производится по ст.52 и этот про­цент не вы­чи­та­ет­ся при при­ня­тии окон­ча­тель­но­го ре­ше­ния.

По­вре­ж­де­ние женской по­ло­вой сис­те­мы, по­влек­шее за со­бой:

а) уда­ле­ние од­но­го яич­ни­ка, ма­точ­ной тру­бы

б) уда­ле­ние обо­их яич­ни­ков, обе­их­ ма­точ­ных труб,

в) по­те­ря мат­ки у жен­щин в воз­рас­те: до 40 лет

г) по­те­ря мат­ки у жен­щин в воз­рас­те: с 40 до 50 лет

д) по­те­ря мат­ки у жен­щин в воз­рас­те:50 лет и стар­ше

По­вре­ж­де­ние мужской по­ло­вой сис­те­мы, по­влек­шее за со­бой:

б) по­те­рю части по­ло­во­го чле­на, 2-х яи­чек

Ушибы (закрытое повреждение тканей и органов без видимого нарушения наружных покровов):

По­вре­ж­де­ние мяг­ких тка­ней ли­ца, пе­ред­не-бо­ко­вой по­верх­но­сти шеи, под­че­лю­ст­ной об­лас­ти, уш­ных ра­ко­вин, по­влек­шее за со­бой по­сле за­жив­ле­ния образование рубцов

а) со зна­чи­тель­ным на­ру­ше­нием кос­ме­ти­ки

1. Ес­ли в свя­зи с пе­ре­ло­мом кос­тей ли­це­во­го че­ре­па со сме­ще­ни­ем от­лом­ков бы­ла про­из­ве­де­на опе­ра­ция (от­кры­тая ре­по­зи­ция), вслед­ст­вие че­го на ли­це об­ра­зо­вал­ся ру­бец, страховая выплата производится с уче­том пе­ре­ло­ма и по­сле­опе­ра­ци­он­но­го руб­ца.

2. Ес­ли в ре­зуль­та­те по­вре­ж­де­ния мяг­ких тка­ней ли­ца, пе­ред­не­бо­ко­вой по­верх­но­сти шеи, под­че­лю­ст­ной об­лас­ти об­ра­зо­вал­ся ру­бец и в свя­зи с этим бы­ла произведена со­от­вет­ст­вую­щая часть страховой выплаты, а за­тем за­стра­хо­ван­ный по­лу­чил по­втор­ную трав­му, по­влек­шую за со­бой об­ра­зо­ва­ние но­вых руб­цов, вновь производится страховая выплата с уче­том по­след­ст­вий трав­мы

3. Решение о выплате по ст. 56 принимается не раньше 1 месяца после травмы на основании заключения специалиста по пластической хирургии или судмедэксперта.

Наличие на туловище и конечностях рубцов, образовавшихся в результате различных травм.

Источник: https://gigabaza.ru/doc/67348.html

Если человек получил травму, как получить страховку?

Многие услуги в области медицинского страхования дают возможность предупредить внеплановые расходы, связанные с несчастным случаем. Различные телесные повреждения встречаются достаточно часто.

Полис помогает предупредить последствия несчастного случая. И, если клиент страховой компании получил ущерб здоровью, он должен знать какие документы нужны для получения страховки после травмы.

Особенности полиса защиты здоровья от несчастного случая

Покрываемые страховкой телесные повреждения относятся к несчастным случаям, поскольку от воли потерпевшего они не зависят.

Если случай привел к смерти, это будет относиться уже к иному виду защиты – страхованию жизни.

Несчастный случай происходит внезапно и провоцирует нарушение целостности человеческого организма, нарушения его работы либо ограничение функционирования.

Список общепринятых травм, относящихся к страховым случаям, включает в себя следующее:

• костные переломы;
• ушибы тканей, гематомы, разрывы нервов, нарушения целостности сухожилий, вывихи;
• повреждения внутренних органов по причине падения или удара, частности, органов зрения и слуха, полная или частичная их утрата.
• отморожения и ожоги;
• оперативные вмешательства, сделанные в результате травмы.

Более подробный список составляется в конкретной страховой компании с указанием процентов от конечной суммы выплаты по договору.

Страхование разделяется на два основных вида:

1. Обязательное. Закон предполагает обязательное страхование от несчастных случаев для конкретных категорий граждан: военных, сотрудников суда, правоохранительных органов и МЧС. Оно вступает в силу при полной или временной утрате трудоспособности.
2. Добровольное. Данный вид позволяет страхователю при заключении договора самому выбирать риски, от рисков наступления которых он хочет застраховаться.

Обязательное социальное страхование определенных категорий граждан регулируется Законом РФ №4015-1.

Добровольное страхование имеет две формы: коллективную (групповую) и индивидуальную.

Коллективное страхование обеспечивает работодатель своим сотрудникам.

Индивидуальное же предполагает заключение договора отдельным лицом и внесение им взносов самостоятельно, как правило, оно страхует на случай травмы в быту.

Распространен также вид индивидуального страхования от несчастных случаев для лиц, выезжающих за место постоянного проживания.

Когда можно забрать деньги?

При наступлении страхового случая требуется его документальная фиксация. Нужно предусмотреть заранее что будет являться неопровержимым доказательством получения травмы.

Необязательно, но желательно подготовить фото или видео с места событий.

Главными документами, подтверждающими ущерб здоровью, станут медицинские справки.

Хорошо, если пострадавший или люди из его окружения – коллеги, родственники – сделают звонок в страховую компанию сразу после происшествия.

Так можно получить от оператора исчерпывающий перечень подтверждающих документов в конкретном случае. А также это послужит положительным фактором при решении вопроса выплат.

Заявление в письменном виде и другие документы нужно предъявить в разумные сроки, предусмотренные договором. Согласно статье 961 ГК РФ, срок должен быть установлен не менее 30 дней.

После того как страховая компания получила и рассмотрела все документы и факты по делу, у нее есть 14 дней для принятия решения относительно выплат.

Страховая компания письменно уведомляет страхователя о решении. Дополнительно страховщик может отправить уведомление по смс или на электронную почту.

Если ответ положительный, сумма выплаты перечисляется на счет, указанный клиентом при оформлении в течении недели.

Если страхователем выступал работодатель при коллективном виде, выплату страховая компания направит на счет компании. В свою очередь организация передаст ее работнику.

В зависимости от вида договора выплата может быть произведена в процентном соотношении от существенности вреда здоровью и периода действия листа нетрудоспособности.

Размер страховой выплаты рассчитывается индивидуально и утверждается страховой компанией перед подписанием договора с клиентом.

Источник: https://strahovoi.expert/lichnoe-strahovanie/neschastnyj-sluchaj/poluchit-dengi-pri-travme.html

Перелом руки: страховой случай или нет?

Переломы конечностей – неприятность, которая может произойти с каждым. Но если у вас оформлена медицинская страховка, есть возможность получить компенсацию на лечение и устранение последствий травмы. Однако не всегда удается легко добиться страховых выплат, может возникать ряд нюансов. Как поступать в таких ситуациях и гарантированно получить причитающуюся сумму? Разберемся в данной статье.

Перелом руки: особенности со стороны страховой

Согласно российскому законодательству, обязательная медицинская страховка (ОМС) покрывает все виды переломов, которые возникли в результате несчастного случая, нанесения телесных повреждений и другими причинами. Что касается перелома руки, предусмотрен размер компенсации от 4% страховой суммы (для перелома пальцев) до 40% (в случае множественных переломов костей). Таким образом, перелом руки – страховой случай, вне зависимости от причины его возникновения.

Однако на практике страховые компании регулярно отказывают клиентам в компенсации при переломах, и зачастую делают это в рамках правового поля и согласно условиям договора. Дело в том, что обычно страховой полис содержит ряд исключений, при которых выплаты не положены. В каждом случае исключения разные, но можно выделить основные из них. Так, часто страховка не распространяется на:

• занятия экстремальными видами спорта (гонки, дельтапланеризм, парашютный спорт и т.д.);
• травмы, полученные в результате незаконных действий застрахованного лица;
• состояние алкогольного или наркотического опьянения;
• дорожно-транспортные происшествия;
• травмы, полученные по умыслу застрахованного.

Кроме того, есть виды полисов, которые распространяются только на определенный период – рабочий день, поездку за границу, нахождение в спортивной секции и т.д.

Помните, что нужно внимательно изучить договор со страховой и следить за его сроками. Травма не будет страховым случаем, если получена в период, не охватываемый договором.

Кроме прямых исключений, страховщик может отказать в выплате и по другим причинам – не вовремя поданы документы, нарушена процедура и многое другое. Потому для гарантированного получения причитающейся компенсации внимательно читайте условия договора страхования и четко выполняйте порядок действий при наступлении страхового случая.

Порядок получения страховой выплаты: что и как делать

Для того чтобы получить выплату за перелом руки, алгоритм действий следующий:

• незамедлительно обратитесь за медицинской помощью в ближайший травмпункт, вызовите скорую и т.д. Факт получения травмы и ее обстоятельства должны быть зафиксированы документально как можно раньше;
• в телефонном режиме сообщите представителю страховой компании о том, что у вас произошел страховой случай, и опишите его детали (характер перелома, обстоятельства, где получили освидетельствование и т.д.);
• в 30-дневный срок обратитесь к страховщику с заявлением на страховую выплату, к которому нужно приложить такие документы: копия страхового договора, документы, подтверждающие наступление страхового случая (справка от врача, выписка из больницы или карточки пациента, свидетельство о временной нетрудоспособности или инвалидности, если травма привела к таким последствиям и т.д.), удостоверение личности.

Заявление рассматривается в сроки от 10 до 60 дней, после чего страховая рассчитывает и выплачивает клиенту положенную компенсацию или дает мотивированный отказ. Повлиять на сроки выплаты может судебный процесс: если по факту травмы идет судебная тяжба, получить компенсацию до ее окончания практически невозможно.

Возник спор по медицинской страховке?

Но зачастую страховщик затягивает выплаты или вообще отказывает без веских причин. Отказ можно обжаловать в судебном порядке, если вы уверены, что ваш случай подпадает под категорию страховых. Но лучше в этом случае обратиться к юристу по страховым спорам, который сможет уладить ситуацию намного быстрее и эффективнее. Практика показывает, что если клиент пользуется услугами юриста, сроки страховых выплат существенно меньше, как и процент отказов. Специалист поможет не только повлиять на страховую компанию, но и подготовить максимально полный комплект документов, доказывающий вашу правоту.

Перелом руки – неприятный момент, доставляющий человеку немало хлопот. Но если был оформлен полис медицинского страхования, есть возможность получить компенсацию, поскольку такие травмы относятся к страховым случаям. При возникновении сложностей с выплатами рекомендуется обращаться к юристу по страховым спорам.

Понравилась статья? Сохрани в своей соцсети!

Источник: http://konstant-group.ru/articles/perelom-ruki-strakhovoy-sluchay-ili-net/

Похожие записи:

• Применение упд с 01 июля 2021
• Можно Ли За Свет Платить Частями
• Дарение квартиры между близкими родственниками 2021 год налог